Antykoncepcja awaryjna Url Formularz Data ostatniej miesiączki * Ile godzin temu doszło do stosunku seksualnego bez zabezpieczenia? * Czy masz alergie na jakieś leki? * TAK NIE Czy chcesz przekazać dodatkowe informacje lekarzowi? * TAK NIE Dane osobowe Imię * Nazwisko * Pesel * Ulica * Nr domu * Nr lokalu Kod pocztowy * Miejscowość * E-mail * Nr telefonu * Przeczytałem/am i akceptuję regulamin Przeczytałem/am i akceptuję regulamin.
